Considere a amiloidose hATTR no seu diagnóstico diferencial

Devido à rápida progressão natural da doença, os pacientes com amiloidose hATTR requerem um diagnóstico precoce e preciso.^1-3 Como os sintomas da amiloidose hATTR podem sobrepor-se aos de outras doenças, o histórico de diagnóstico detalhado pode ajudar a identificar pacientes com amiloidose hATTR^1,2,4,5

• Polineuropatia^6-10
• Cardiomiopatia^11-13

Manifestação clínica	Potenciais diagnósticos
Ataxia e dormência dos pés	PDIC
Envolvimento motor	ELA Polirradiculoneuropatia motora
Neuropatia dos membros superiores	Síndrome do túnel cárpico Polineuropatia idiopática Neuropatia paraneoplásica PDIC Doenças dos neurónios motores
Fraqueza nos pés, tornozelos, pernas	Doença de Charcot-Marie-Tooth
Dor e formigueiro com abuso de álcool	Neuropatia alcoólica
Polineuropatia com diabetes	Neuropatia diabética
Polineuropatia com evidência de deposição amiloide	Amiloidose AL Amiloidose AA

Para pacientes com sintomas neuropáticos, o diagnóstico incorreto mais comum anteriormente recebido é PDIC.¹⁴

AA = amiloide A; AL = cadeia leve amiloide; ELA = esclerose lateral amiotrófica; PDIC = polineuropatia desmielinizante inflamatória crónica.

Avaliação Diagnóstica	Potenciais diagnósticos
Hipertrofia ventricular esquerda Disfunção diastólica Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada	Doença cardíaca hipertensiva Cardiomiopatia hipertrófica Doença de Fabry Amiloidose AL

Para pacientes com cardiomiopatia, o diagnóstico preciso pode ser ainda mais crítico, pois alguns medicamentos para condições cardíacas comuns podem ser nocivos. Estes medicamentos podem interagir com as fibrilas amiloides e exercer efeitos negativos.¹⁵

Reconheça os sintomas de alerta. Suspeita de amiloidose hATTR.

• Polineuropatia
• Cardiomiopatia

Neuropatia sensorial-motora simétrica progressiva e um ou mais dos seguintes sintomas:

Síndrome do túnel
cárpico bilateral

Nefropatia
(ex: proteinúria ou insuficiência renal)

Disfunção autonómica precoce
(ex: disfunção erétil
ou hipotensão postural)

Queixas gastrointestinais
(ex: diarreia crónica,
obstipação, ou
diarreia/obstipação)

Perda de peso
inexplicável

Manifestações cardiovasculares
(ex: bloqueio de condução, cardiomiopatia ou arritmia)

Opacidades vítreas

História familiar positiva

Sinais adicionais: Progressão rápida da doença e falta de resposta ao tratamento imunomodulador

Adaptado de Conceição I, et al. J Peripher Nerv Syst. 2016;21(1):5-9.

Descobertas clínicas que podem indicar amiloidose hATTR

Descobertas históricas e físicas

Insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal ou preservada na ausência de hipertensão, particularmente em homens Hipotensão numa pessoa com hipertensão anterior Evidência de insuficiência cardíaca direta: perda de apetite, hepatomegalia, ascite e edema das extremidades inferioresIntolerância a medicamentos cardiovasculares comumente usados: digoxina, bloqueadores dos canais de cálcio, inibidores da enzima conversora da angiotensina, bloqueadores dos recetores da angiotensina e bloqueadores beta Síndrome do túnel cárpico bilateral

Descobertas de Imagiologia
ECG	Baixa voltagem QRS ± septo interventricular grosso (baixa relação voltagem/massa) Padrão de pseudo-enfarte Redução progressiva da voltagem QRS ao longo do tempo
Echo	Septo interventricular espesso Miocárdio refratário (espumante granular) Baixas velocidades Doppler de tecido, tensão ou taxa de deformação
CMRI	Septo interventricular espesso Aumento de gadolínio tardio e subendocardial
Cintilografia	Captação cardíaca de 99mTc-DPD ou 99mTc-PYP

Além disso, considere a amiloidose hATTR num paciente que tenha uma história familiar de QUALQUER um destes sintomas

Adaptado de Dharmarajan K, Maurer M. J Am Geriatr Soc. 2012;60(4):765-774.

ECG = eletrocardiograma; CMRI = ressonância magnética cardíaca;
^99mTc-DPD=tecnécio-^99mácido-3,3-difosfono-1,2-propanodicarboxílico; ^99mTc-PYP=tecnécio-^99m-pirofosfato.

Se os pacientes apresentarem principalmente cardiomiopatia ou polineuropatia, obter uma história familiar é um passo importante no processo de diagnóstico.^1,2,16

Embora os pacientes possam desconhecer a existência de amiloidose na sua família, questionar sobre familiares que sofreram algum dos sintomas, incluindo sintomas diferentes dos seus, ou que morreram prematuramente, pode ajudar a identificar uma história familiar.

Confirmar um diagnóstico de amiloidose hATTR

Quando houver suspeita de amiloidose HATTR, o processo de diagnóstico pode incluir^1,4,15:

• Exame cardíaco e/ou neurológico
• Teste genético
• Biópsia de tecido
• Identificação da proteína amilóide

• Ferramentas de diagnóstico para pacientes com polineuropatia^1,4,17
• Ferramentas de diagnóstico para pacientes com cardiomiopatia^4,15

Exame neurológico completo
Eletromiografia Resposta cutânea simpática (RCS) Respiração profunda na frequência cardíaca Avaliação Sudoscan da condutância da pele eletroquímica História médica Testes laboratoriais para excluir as polineuropatias imitadoras

Análise genética para determinar a mutação patológica

Biópsia de tecido + coloração vermelho do Congo
Glândula salivar Tecido adiposo subcutâneo abdominal Mucosa retal Nervo sural Pele Gástrico

Identificação da proteína amilóide
Imunohistoquímica Espectrometria de massa

Exame cardíaco
Eletrocardiografia Ecocardiografia Biomarcadores séricos cardíacos Ressonância magnética cardíaca Imagem cintilográfica nuclear com 99mTc-DPD or 99mTc-PYP

Análise genética para determinar a mutação patológica

Biópsia de tecidos + coloração com vermelho do Congo

Identificação da proteína amiloide
Imuno-histoquímica Espectrometria de massa

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Referências:

1. Adams D, Suhr OB, Hund E, et al. Primeiro consenso europeu para diagnóstico, gestão e tratamento da polineuropatia amilóide familiar da transtirretina. Curr Opin Neurol. 2016;29(Suppl 1):S14-S26.
2. Conceição I, González-Duarte A, Obici L, et al. Grupos de sintomas de alerta na polineuropatia amilóide familiar da transtirretina. J Peripher Nerv Syst. 2016;21(1):5-9.
3. Obici L, Kuks JB, Buades J, et al. Recomendações para testes genéticos presintomáticos e tratamento de indivíduos em risco de amiloidose hereditária da transtirretina. Curr Opin Neurol. 2016;29(suppl 1):S27-S35.
4. Ando Y, Coelho T, Berk JL, et al. Diretrizes de amiloidose hereditária relacionada com transtirretina para médicos. Orphanet J Rare Dis. 2013;8:31.
5. Ruberg FL, Berk JL. Amiloidose cardíaca da transtirretina (TTR). Circulação. 2012;126(10):1286-1300.
6. Adams D, Théaudin M, Cauquil C, et al. Neuropatia PAF e tratamentos emergentes. Curr Neurol Neurosci Rep. 2014;14(3):435.
7. Adams D, Lozeron P, Lacroix C. Neuropatias amilóides. Curr Opin Neurol. 2012;25(5):564-572.
8. Szigeti K, Lupski JR. Doença de Charcot-Marie-Tooth. Eur J Hum Genet. 2009;17(6):703-710.
9. Zeng L, Alongkronrusmee D, van Rijn RM. Uma perspetiva integrada sobre neuropatia diabética, alcoólica e induzida por medicamentos, etiologia e tratamento nos EUA. J Pain Res. 2017;10:219-228.
10. Shin SC, Robinson-Papp J. Neuropatias amilóides. Mt Sinai J Med. 2012;79(6):733-748.
11. Lalande S, Johnson BD. Disfunção diastólica: uma ligação entre hipertensão e insuficiência cardíaca. Drugs Today (Barc). 2008;44(7):503-513.
12. Rapezzi C, Longhi S, Milandri A, et al. Envolvimento cardíaco na amiloidose hereditária-relacionada com a transtirretina. Amilóide. 2012;19(suppl 1):16-21.
13. Linart A. O coração na doença de Fabry. Em: Mehta A, Beck M, Sunder-Plassmann G (eds). Doença de Fabry: Perspetivas de 5 anos de FOS. Oxford: Oxford PharmaGenesis; 2006. Capítulo 20.
14. Cortese A, Vegezzi E, Lozza A, et al. Desafios diagnósticos na amiloidose hereditária de transtirretina com polineuropatia: evitar diagnósticos errados de uma neuropatia hereditária tratável (publicado online). J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017;0(0). doi: 10.1136/jnnp-2016-315262.
15. Dharmarajan K, Maurer MS. Amiloidose cardíaca de transtirretina em norte-americanos mais velhos. J Am Geriatr Soc. 2012;60(4):765-774.
16. Tan BY, Judge DP. Uma abordagem clínica de uma história familiar de morte súbita. Circ Cardiovasc Genet. 2012;5(6):697-705.
17. Castro J, Miranda B, Castro I, et al. A precisão diagnóstica de Sudoscan na polineuropatia amilóide familiar de transtirretina. Clin Neurophysiol. 2016;127(5):2222-2227.